21. november 2024
Ukategorisert

Filleristing, rettssikkerhet og vitenskapelig uenighet. Hentet fra Tidsskriftet/ Den norske legeforening

patologisamlingav patologisamling

 

https://tidsskriftet.no/2023/03/kronikk/filleristing-rettssikkerhet-og-vitenskapelig-uenighet

KRONIKK

Filleristing, rettssikkerhet og vitenskapelig uenighet

ENGLISH
Per Brodal, Bjørnar Olaisen, Sidsel Rogde 
Rettelse: Filleristing, rettssikkerhet og vitenskapelig uenighet

Historien har vist hvor galt det kan gå når medisinske miljøer handler i flokk uten tilstrekkelig faglig grunnlag. Det er vårt utgangspunkt for å se nærmere på medisinskfaglige og rettsmedisinske aspekter ved mistanke om filleristing av spedbarn og det faglige grunnlaget for diagnosen filleristet barn (shaken baby syndrome).

For mer enn 60 år siden innførte den vestlige verden i regi av helsevesenet en endring av praksis i barnepleien og i rådgivningen til mødre: Heretter skulle spedbarn legges i mageleie når de skulle sove. Den toneangivende opphavsmannen til dette rådet var den amerikanske barnelegen Benjamin Spock (1903–98), som nøt enorm faglig tillit som barnas talsmann. I sin læreboksutgave av Baby and Child Care fra 1957 ga han råd om mageleie, siden han mente ryggleie ga risiko for kvelning ved oppkast (1).

I dag er det ikke lett å skjønne hva som gjorde at hele den vestlige verdens helsevesen så aktivt deltok i å gjennomføre hans ikke-dokumenterte råd. I årene som fulgte, fikk man etter hvert en voldsom økning i forekomsten av plutselig uventet spedbarnsdød, men det skulle ta et par–tre tiår før man klarte å se sammenhengen og nye fem år før man (fra 1990) begynte å endre praksis. I mellomtiden hadde kanskje så mange som 1 000 spedbarn i Norge (2) og kanskje mer enn 60 000 i den vestlige del av verden mistet livet på grunn av denne tragiske feiltakelsen (3).

I dag er det ikke lett å skjønne hva som gjorde at hele den vestlige verdens helsevesen så aktivt deltok i å gjennomføre hans ikke-dokumenterte råd

For et par tiår siden hadde man stor faglig tro på at visse funn i barns ytre kjønnsorganer viste at barnet hadde vært utsatt for seksuelt misbruk. Men når man gjorde systematiske undersøkelser, viste det seg at forandringer som man hadde ansett som diagnostiske for misbruk, likevel ikke kunne bevise noe. På den annen side så man at noen barn som beviselig hadde vært utsatt for penetrasjon, ikke hadde slike forandringer – som man hadde antatt nærmest var obligate etter en slik hendelse. Det er lett å forestille seg de tragedier slike feilvurderinger har medført på grunn av helsevesenets og domstolenes håndtering.

Disse to eksemplene har det til felles at de viser at et samlet medisinsk fagmiljø kan ta feil og handle i flokk selv om det faglige grunnlaget mangler.

Aktuell sak

Rett før jul 2022 falt det en dom i Borgarting lagmannsrett som frikjente en forelder som sto tiltalt for å ha påført sitt barn hjerneskade ved voldsom risting (filleristing). Etter å ha fulgt rettssaken skrev Hege Ulstein i Dagsavisen 21.11.2022: «En ny rettsskandale kan være på vei» og videre at «I retten har den faglige konflikten i Norge kommet svært tydelig fram» (4).

At det er faglig uenighet om årsakene til medisinske funn og symptomer, er noe leger og forskere lever med til daglig. Slike uenigheter forsøkes løst ved å fremskaffe ny kunnskap gjennom forskning og klinisk erfaring. Der kunnskapen er mangelfull og forskningsresultatene usikre eller motstridende, må konklusjoner og tolkninger bli tilsvarende forsiktige og foreløpige.

Når konklusjoner om mulig årsakssammenheng brukes rettslig, hvor kravet til domfellelse er bevis for skyld ut over enhver rimelig tvil, er det avgjørende at det vises enda større grad av forsiktighet. Årsakssammenhenger kan ikke avgjøres av hvor mange fagpersoner som er enige, men av holdbarheten til vitenskapen som legges til grunn.

Når konklusjoner om mulig årsakssammenheng brukes rettslig, er det avgjørende at det vises enda større grad av forsiktighet

Her har vi sett en bekymringsfull praksis i filleristingsdebatten. I en artikkel i Tidsskriftet i 2018 (5) gikk nemlig 18 spesialister innen et vidt spekter av medisinske spesialiteter ut med et slags manifest der de protesterte mot det de omtaler som «ensidige og unyanserte medieoppslag», men som egentlig gjelder vitenskapelige publikasjoner (6). En lignende konsensuserklæring ble publisert i tidsskriftet Pediatric Radiology i 2018 (7) og støttet av en rekke amerikanske og europeiske radiologiske og pediatriske foreninger, blant annet Norsk barnelegeforening (8).

Det er uvanlig at store grupper av fagpersoner velger å gå til angrep på andre fagpersoners vitenskapelige artikler som tyder på at dagens sakkyndigpraksis kan være utilstrekkelig vitenskapelig fundert – uten å presentere noen vitenskapelig evidens som kan svekke grunnlaget for andre fagfolks innspill. Det er vanskelig å se at de 18 forfatterne av artikkelen i Tidsskriftet kan vise til et tilstrekkelig faglig grunnlag for med sikkerhet å konstatere filleristing. Og ved å gjøre det, mener vi de har beveget seg langt inn på domstolens ansvarsområde.

Dette gjelder etter vårt syn også Stray-Pedersen og medarbeidere (9) når de i sin kritikk av Wester og medarbeideres faglige gjennomgang av medisinske funn og vurderinger i straffesaker med filleristingsproblematikk i Norge (10), uttrykker engstelse for at artikkelen kan ha negativ påvirkning på framtidig sakkyndigvirksomhet for domstolene: «This can make it even more difficult to protect those infants who are most at risk and ensure justice for them and their parents.»

Dette kan ikke sies tydelig nok: Det er ikke de medisinsk sakkyndiges oppgave å ivareta partenes rettssikkerhet. Den oppgaven ligger hos domstolen.

Hvor sikker er årsakssammenhengen?

Det er en voluminøs litteratur på området, med motstridende konklusjoner. I en grundig svensk litteraturgjennomgang ble det konludert slik (11): «There is insufficient scientific evidence on which to assess the diagnostic accuracy of the triad in identifying traumatic shaking (very low-quality evidence).» Denne studien er riktignok møtt med krass kritikk, krav om tilbaketrekning og påstand om at den setter barns liv i fare (12), men det er vanskelig å se at kritikken rokker ved dens konklusjoner (13).

Selv om Stray-Pedersen og medarbeidere (5) skriver at «funn av den såkalte triaden er i seg selv ikke tilstrekkelig som bevis i en straffesak …» og videre at «fokuserer man kun på triaden, velger man å overse at det oftest er andre ledsagende funn som bruddskader, blåmerker og hudskader», er dette ikke betryggende. Oftest i denne sammenhengen må jo bety at det i noen tilfeller ble konkludert med filleristing uten at det forelå andre ledsagende medisinske funn. At det er slik, sannsynliggjøres av en gjennomgang av 17 norske tilfeller hvor retten hadde konkludert med filleristing som årsak til de medisinske funnene (10). I flere av disse ble det nemlig ikke funnet ytre tegn til hodeskade eller frakturer, noe som må tolkes som at de medisinske funnene begrenset seg til triaden.

Oftest i denne sammenhengen må jo bety at det i noen tilfeller ble konkludert med filleristing uten at det forelå andre ledsagende medisinske funn

Det er vanskelig å forstå dette på annen måte enn at man i alle fall i enkelte tilfeller har konkludert med filleristing basert på triaden som eneste medisinske funn, i motsetning til hva Stray-Pedersen og medarbeidere hevder (5). Det problematiske med sikre slutninger om årsakssammenheng illustreres også av at triaden utvilsomt kan fremkalles av ikke-traumatiske årsaker (8, 10, 14–16). Selv om dette skulle gjelde et mindretall, gjør muligheten for andre, ikke-voldelige årsaker det umulig å trekke sikre konklusjoner i enkelttilfeller.

Ytterligere usikkerhet om hvor ofte filleristing fremkaller triaden, kommer fra en studie av barn hvor filleristing (i 16 tilfeller beskrevet som kraftig, for øvrig med ukjent kraft) enten var erkjent eller bevitnet (17). Ingen av disse 36 barna som hadde vært filleristet, hadde subduralt hematom eller retinale blødninger, som jo er to av de tre kriteriene i triaden.

SIRKELARGUMENTASJON

Flere av publikasjonene som argumenterer for triadens årsakssammenheng med filleristing, skjemmes av sirkelargumentasjon (12). Det vil si at hypotesen om årsakssammenheng er akseptert som sann i utgangspunktet.

For eksempel innleder Stray-Pedersen og medarbeidere (5) som følger: «Voldsom risting av spedbarn kan medføre en triade av alvorlige skader i hodet og øynene.» Det som opprinnelig ble lansert som en hypotese uten vitenskapelig evidens for 50 år siden (18, 19), er blitt til en sannhet akseptert av et stort flertall av norske (5) og amerikanske (20) leger involvert i undersøkelse av barn ved mistanke om mishandling. Den amerikanske undersøkelsen ble så brukt i en lederartikkel i Journal of Pediatrics som et vektig argument for at filleristing forårsaker triaden (21).

BIOMEKANISK USANNSYNLIG SAMMENHENG?

Ytterligere usikkerhet om årsakssammenheng mellom filleristing og triaden følger av biomekaniske betraktninger som reiser tvil om filleristing kan forårsake intrakraniale skader uten at det også oppstår skade i øvre del av halsvirvelsøylen. Denne konklusjonen bygger både på enkle biomekaniske og anatomiske betraktninger og på teoretiske og eksperimentelle biomekaniske studier (22–24).

Dette sannsynliggjør at de intrakraniale kreftene som fremkalles ved filleristing, ikke alene er tilstrekkelige til å fremkalle blødninger

Dette sannsynliggjør at de intrakraniale kreftene som fremkalles ved filleristing, ikke alene er tilstrekkelige til å fremkalle blødninger. Undersøkelse av nakkeregionen ved mistanke om vold mot spedbarn har fått økende oppmerksomhet (25, 26). I en studie hadde 60–80 % av barn som ble MR-undersøkt med mistanke om hodetraume etter mishandling (abusive head trauma), bløtdelsskader i øvre del av halsvirvelsøylen. Det kan virke som dette ikke er erkjent i det norske fagmiljøet. Muligheten for nakkeskader nevnes ikke av Stray-Pedersen og medarbeidere (5), og slike funn ser heller ikke ut til å være registrert blant de 17 tilfellene der man har gjennomgått de medisinske funnene (10, tabell 2).

«Getting it right»

Vi avslutter med et sitat fra barnenevrokirurgen Norman Guthkelch (1915–2016), som opprinnelig lanserte hypotesen om filleristing som årsak til triaden i 1971 (18), men som senere ble sterkt bekymret for hvordan den ble ukritisk akseptert (27):

«‘Getting it right’ requires that we distinguish between hypotheses and knowledge. Shaken baby syndrome and abusive head trauma are hypotheses that have been advanced to explain findings that are not yet fully understood. There is nothing wrong in advancing such hypotheses; this is how medicine and science progress. It is wrong, however, to fail to advise parents and courts when these are simply hypotheses, not proven medical or scientific facts, or to attack those who point out problems with these hypotheses or who advance alternatives. Often, ‘getting it right’ simply means saying, clearly and unequivocally, ‘we don’t know‘.»

patologisamling

Vis alle innlegg av patologisamling →

Kan være du også vil like

Forsker Øystein Rekdal kan ha funnet en løsning på en av de største utfordringene innen dagens kreftbehandling.

Legene ved St. Olavs vil ha Doculive tilbake. – Teknisk sett bare å skru på igjen. Hentet fra Dagens Medisin

Covid er farligere enn du tror

Aldringsprosesser påvirkes av immunregulering. Hentet fra Tidsskriftet /Den norske legeforening

Snart vil kunstig intelligens analysere kroppen din! Fra nrk.no. Pass på! (Nå også innenfor patologi)

Direktoratet for e-helse: En nekrolog-Historien tilbyr innsiktsfulle lærdommer..

Legg igjen en kommentar

Din e-postadresse vil ikke bli publisert. Obligatoriske felt er merket med *