Diskusjon

Chagas’ sykdom er endemisk i Latin-Amerika, hvor den er en vanlig årsak til hjertedød på grunn av ventrikulære arytmier, hjertesvikt og/eller tromboemboliske hendelser (3, 5). Sykdommen forårsakes av protozoen Trypanosoma cruzi, som oftest overføres vektorbårent via blodsugende chagasteger (6). Sykdommen kan også smitte fra mor til barn, via kontaminert mat, via blod og ved organtransplantasjon.

Infeksjonen er oftest asymptomatisk initialt, men noen få utvikler akutt myokarditt eller meningoencefalitt noen uker etter smitte. Pasientene forblir kronisk infiserte, og 30–40 % utvikler klinisk sykdom etter 10–30 år, oftest i form av kardiomyopati. Hjertetransplantasjon er livreddende behandling ved alvorlig Chagas-kardiomyopati, men det er stor risiko for disseminering av parasitter til transplantatet og reaktivering av sykdommen når pasienten immunsupprimeres (7).

Vår pasient var fulgt opp som anbefalt etter hjertetransplantasjon med PCR-monitorering av Trypanosoma cruzi. Ett år etter transplantasjonen hadde hun reaktivering av Chagas-myokarditt, med arytmier og positive PCR-funn i myokardbiopsi og blod. Det ble implantert hjertestarter og gitt behandling i 90 dager med benznidazol.

Chagas-encefalitt er en sjelden, men alvorlig tilstand. Dødeligheten hos immunsvekkede er rapportert å være 85 % (1, 8). Vår pasienthistorie viser imidlertid at selv ved koma og alvorlige nevrologiske funn kan behandling føre til et liv med normal kognitiv funksjon og uten åpenbare senskader.

Kronisk Chagas’ sykdom er en vanlig tilstand, med risiko for kardiomyopati og gastrointestinal sykdom. Sykdommen er endemisk i Latin-Amerika, men har spredt seg til andre kontinenter ved migrasjon. Prevalensen blant latinamerikanske innvandrere til Europa er estimert til 4 % (9). Flertallet av personer med asymptomatisk kronisk Trypanosoma cruzi-infeksjon er trolig udiagnostiserte, da helsepersonell i ikke-endemiske områder ofte har lite kjennskap til sykdommen.

Vår pasient hadde vært innlagt med arytmi og hjertesvikt i Norge, men diagnosen Chagas-kardiomyopati ble først stilt da hun senere ble innlagt med ventrikkeltakykardi under et opphold i Latin-Amerika. Hjertetransplantasjon er en ikke uvanlig behandling ved Chagas’ sykdom. I Brasil er Chagas-kardiomyopati den tredje vanligste indikasjonen for hjertetransplantasjon (10). Risiko for reaktivering med myokarditt i transplantatet var hele 61 % i en rapport fra USA (7). Det er bakgrunnen for anbefalingen om oppfølging etter transplantasjon med PCR-undersøkelse fra blod og myokard og behandling ved reaktivering, slik vår pasient fikk med påfølgende sykdomskontroll i mange år før hun fikk ny reaktivering med encefalitt. Det anbefales regelmessig monitorering med tanke på reaktivering det første året etter transplantasjon, en måned etter eventuell steroidbehandling for rejeksjon samt dersom det tilkommer feber eller tegn til myokarditt (11).

Ved kronisk asymptomatisk Trypanosoma cruzi-infeksjon er serologi med antistoffpåvisning den mest sensitive diagnostiske metoden. Ved akutt infeksjon eller reaktivering kan parasittene ofte påvises i blod eller spinalvæske ved mikroskopi eller PCR. Mikroskopi av spinalvæske ved mistanke om encefalitt er en relativt enkel metode som krever lite ressurser, og i dette tilfellet bidro det til rask avklaring (video). Rutinemikroskopi av grampreparat fra spinalvæske vil ikke påvise infeksjonen, da man må spesialfarge med giemsa for å visualisere parasittene (figur 1). Bakteriedyrkning og standard PCR med sentralnervesystempanel vil være negativ.

Benznidazol og nifurtimox har vist effekt på Trypanosoma cruzi i randomiserte studier (2). Feksinidazol, som brukes mot afrikansk sovesyke forårsaket av Trypanosoma brucei gambiense, er nylig vist å ha effekt mot Chagas’ sykdom i en randomisert studie, men er foreløpig ikke i bruk grunnet bivirkninger med nøytropeni (12). Benznidazol er best undersøkt og har effekt spesielt ved akutt og tidlig kronisk infeksjon. Studier av behandlingseffekt baserer seg på serokonversjon eller PCR-negativitet etter behandling. Den hittil største randomiserte kontrollerte studien av benznidazol hos pasienter med kronisk Chagas’ sykdom og kardiomyopati viste at signifikant flere var PCR-negative etter behandling, men gjennom fem års oppfølging var det ingen effekt på risikoen for forverring av kardiomyopati (13).

Behandling av asymptomatiske seropositive pasienter er ikke undersøkt i større randomiserte studier, men ikke-randomiserte studier har vist redusert risiko for kardiomyopati og redusert mortalitet (14, 15). Behandling av asymptomatiske pasienter er derfor vanlig praksis i de fleste land (16). Behandling anbefales så tidlig i forløpet som mulig, mens hos eldre pasienter med kronisk Chagas’ sykdom og organpåvirkning veies risikoen for bivirkninger opp mot nytten (5). Det finnes ingen behandlingsstudier av encefalitt hos immunsupprimerte, men både benznidazol og nifurtimox har god penetrasjon til sentralnervesystemet, og vi valgte å gi kombinasjonsbehandling til vår pasient da hun var i kritisk forverring etter oppstart med benznidazol.

Chagas’ sykdom er vanligvis en kronisk tilstand der medikamentell behandling ikke haster. Ved akutt infeksjon eller reaktivering er rask behandling viktig. Kontaktinformasjon for rekvirering av benznidazol og nifurtimox og rådgiving om Chagas’ sykdom er tilgjengelig på Verdens helseorganisasjons nettside (17).

Vektorbåren smitte forekommer ikke i Europa, men sykdommen kan overføres fra mor til barn, via blod eller ved organtransplantasjon. I Norge er det innført kontrolltiltak som skal hindre smitteoverføring ved blodtransfusjon (18). Vertikal overføring fra seropositiv mor forekommer ved rundt 5 % av fødsler og hos opptil 30 % hvis mor er PCR-positiv (3). Mer enn 90 % av barn født med smitte blir kurert dersom de behandles i første leveår (2). Benznidazol og nifurtimox er kontraindisert under graviditet, men behandling av fertile kvinner kan hindre smitte i senere svangerskap (19).

Trypanosoma cruzi-antistofftest gjøres ved Nasjonal referansefunksjon for serologisk parasittdiagnostikk ved Universitetssykehuset Nord-Norge. Alle pasienter av latinamerikansk opprinnelse med arytmi, kardiomyopati eller forstørrede viscera bør testes for Chagas’ sykdom. Screening og behandling av Chagas’ sykdom hos asymptomatiske latinamerikanske immigranter i Europa er kostnadseffektivt (16). Antistofftest hos risikogrupper og behandling av seropositive bør anbefales også i Norge for å hindre smitteoverføring i svangerskap og forebygge organkomplikasjoner ved Chagas’ sykdom.