Radikal behandling av lokalisert prostatakreft bedrer ikke overlevelsen, gir betydelige bivirkninger og krever store ressurser.

Den britiske Protect-studien sammenliknet tre ulike tilnærminger for behandling av lokalisert prostatakreft. Av 82 429 menn som hadde tatt en PSA-test, fikk 2 664 (3 %) påvist lokalisert prostatakreft. Av disse ble 1 643 randomisert til aktiv monitorering, ekstern strålebehandling eller radikal prostatektomi (1).

Etter 15 års oppfølging var det ingen signifikant forskjell i prostataspesifikk eller total dødelighet mellom de tre gruppene. 45 studiedeltagere døde av prostatakreft (< 3 %). Død kunne ikke predikeres ut fra risikostratifisering med tilgjengelige prognostiske verktøy.

På diagnosetidspunktet hadde 23 % av pasientene Gleason-skår > 6. Ved undersøkelse etter prostatektomi hadde 51 % Gleason-skår > 6. I utgangspunktet hadde alle pasientene T-stadium ≤ T2, men etter prostatektomi fikk 28 % stadium pT3 eller pT4. Hele 51 % av menn som utviklet metastaser, og 47 % av dem som døde, hadde Gleason-skår 6.

Blant prostatektomerte var 82 % ute av stand til å oppnå ereksjon, og 24 % brukte mer enn én bleie i døgnet. 12 % av strålebehandlede hadde mer enn én episode med analinkontinens per uke. Med tiden fikk også menn som var under aktiv monitorering vannlatingsproblemer og ereksjonssvikt, slik at forskjellene mellom gruppene avtok. Det var ikke mer angst eller depresjon blant dem som ble aktivt monitorert (2).

Resultatene tyder på at svulster som førte til død, hadde dødelige egenskaper som ikke lot seg identifisere på diagnosetidspunktet. Tid fra første funn av metastaser til død økte i løpet av studien. Forfatterne tror dette skyldes stadig bedre systemisk behandling. Strålebehandlede hadde lavere forekomst av skjelettmetastaser. Forfatterne tror disse mennene hadde ikke-detekterte mikrometastaser som ble holdt i sjakk av adjuvant medikamentell kastrasjon. Når lokalbehandling ikke påvirket overlevelsen, var det trolig fordi de dødelige svulstene hadde metastasert før kreften ble oppdaget. Dette betyr også at det er lite sannsynlig at lokalbehandling er effektiv ved fremskreden sykdom.

Sykdomsforløpet ved prostatakreft er for dårlig kjent, risikostratifiseringen er usikker og ulempene av behandling er større enn fordelene

Vi har i 50 år tenkt at prostatakreft utvikles trinnvis og spres ordnet. Hvis volumdoblingstiden er ett år, tar det 25–30 år før en svulst blir detektabel. Da kan den allerede ha sendt ut metastaser i mange år (3). Mer enn halvparten av menn som behandles med kurativ intensjon, får tilbakefall av sykdommen (4). Metastasene må da ha vært til stede på behandlingstidspunktet. Kreftcellene kan deretter dele seg svært langsomt eller «sove og bli vekket igjen» (3).

Sykdomsforløpet ved prostatakreft er for dårlig kjent, risikostratifiseringen er usikker og ulempene av behandling er større enn fordelene. Andelen som døde i Protect-studien, tilsvarer 0,05 % av dem som tok PSA-test. PSA-måling oppfyller ingen av WHOs kriterier for screening.

Resultatene fra Protect-studien er overførbare til Norge. Mens studien har pågått er ca. 30 000 nordmenn behandlet med kurativ intensjon (5). Prostatektomi gjøres ved 18 norske sykehus, og ingen land har større tetthet av kostbare operasjonsroboter. Flere av disse ble anskaffet for å oppnå fortrinn i konkurranse om pasientene. Under overskriften The great prostate mistake skrev Roger Ablin at hans oppdagelse av prostataspesifikt antigen (PSA) hadde ført til en profittdrevet offentlig helsekatastrofe (6).

Det er viktig å vite hva man ikke vet. Det gjør det lettere å forstå hvorfor effekt og kostnad ved nye behandlinger må evalueres innenfor rammen av prospektive studier. Norske registre kan verken dokumentere nytte eller kostnader ved diagnostikk og radikalbehandling av prostatakreft. Protect-studien kunne vært gjort i Norge (7).

I en situasjon med anstrengt sykehusøkonomi er det vanskelig å se berettigelsen av pakkeforløp, forløpskoordinatorer, tverrfaglige møter og prioritert behandling av pasienter med PSA-detektert lokalisert prostatakreft.

Tilnærmingen til prostatakreft må baseres på forståelse for når og hvordan sykdommen sprer seg. Det er økende holdepunkter for at dødelig prostatakreft er en systemsykdom som krever bedre systemisk behandling enn hva vi har i dag. Det er her ressursene må settes inn. Nordmenn har rett til nødvendig helsehjelp når den er til nytte og ressursbruken står i rimelig forhold til nytten. Nytte betyr at det er evidens for økt livslengde og/eller livskvalitet. Vår tilnærming med radikal behandling av lokalisert prostatakreft innfrir ingen av kriteriene. Vi mener det er grunn til å vurdere om retten til å rekvirere PSA-test bør forbeholdes leger som har ansvar for utredning og behandling av lokalavansert og metastatisk prostatakreft.